Je soussigné (nom complet), résidant au (adresse) (« l’Usager »), reconnaît et accepte ce qui suit :
(S.V.P. COCHER LES CASES APPROPRIÉES)
Je consens à ce que mes renseignements personnels et les informations qui suivent puissent être communiqués ou divulgués par le SIVET, son représentant ou son mandataire, à des tiers, notamment, mais non limitativement, à l’interprète et au fournisseur de service de la santé ou services sociaux pour lequel le service d’interprétation est requis, et ce, pour la période indiquée plus haut, soit : le nom complet de l’Usager, le nom complet du professionnel de la santé, la nature ou l’objet du service fourni, ainsi que le numéro de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ), la date, l’heure et l’adresse où le service sera fourni.
J’autorise le SIVET, son représentant ou son mandataire à contacter directement le fournisseur de service pour lequel le service d’interprétation est requis afin d’obtenir et valider le nom complet du professionnel de la santé, la nature ou l’objet du service fourni, ainsi que le numéro de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ), la date, l’heure et l’adresse où le service sera fourni qui doit être vérifiée par le SIVET, son représentant ou son mandataire afin de remplir adéquatement ses obligations, et ce, pour la période indiquée plus haut.
L’accord entre en vigueur à la date de la signature, et ce, pour une durée de 3 ans.
ET J'AI SIGNÉ :
DATE :
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