Je soussigné (nom complet),

résidant au (adresse)

(« l’Usager »), reconnaît et accepte ce qui suit :

1. Le SIVET fournit un service d’interprétation dans les modes de communication suivants: la langue des signes québécoise (LSQ), l’oralisme et le tactile (LSQT).
2. L’Usager s’engage à faire preuve de respect, de courtoisie et de politesse envers les interprètes, les intermédiaires linguistiques ainsi qu’envers les employés, représentants et mandataires du SIVET. L’intimidation et la discrimination ne sont pas tolérées. Les interprètes et les intermédiaires linguistiques du SIVET ont le droit de quitter les lieux s’ils sont victimes d’une quelconque forme d’intimidation ou de discrimination définies plus bas.
   • • • Définition d’intimidation : Tout comportement, parole ou geste posé dans le but de nuire ou de faire du mal, que ce comportement, cette parole ou ce geste soit volontaire ou non, et qu’il soit exprimé directement ou indirectement, sous quelque forme que ce soit;
       • Définition de discrimination : Traiter une personne différemment en raison de ses caractéristiques personnelles, soit de la distinguer ou l'exclure en raison de sa race, sa couleur, son sexe, son identité ou son expression de genre, une grossesse, son orientation sexuelle, son état civil, son âge, sa religion, ses convictions politiques, sa langue, son origine ethnique ou nationale, sa condition sociale, un handicap ou l’utilisation d’un moyen pour pallier ce handicap.
3. L’Usager s’engage à respecter les modalités prévues à l’Annexe A ci-jointe. VOIR VIDÉO LSQ
4. Notamment en cas de non-respect des modalités des présentes, le SIVET se réserve le droit de mettre fin à la présente entente à tout moment ou de refuser d’offrir à l’Usager un service d’interprétation pour des services non urgents pour une durée déterminée par le SIVET selon la gravité du manquement.
5. Afin de permettre au SIVET d’offrir le service d’interprétation en vertu des présentes, l’Usager reconnaît que le SIVET doit avoir accès à et pouvoir partager des renseignements personnels appartenant à l’Usager, et conséquemment :

(S.V.P. COCHER LES CASES APPROPRIÉES)

Je consens à ce que mes renseignements personnels et les informations qui suivent puissent être communiqués ou divulgués par le SIVET, son représentant ou son mandataire, à des tiers, notamment, mais non limitativement, à l’interprète et au fournisseur de service de la santé ou services sociaux pour lequel le service d’interprétation est requis, et ce, pour la période indiquée plus haut, soit : le nom complet de l’Usager, le nom complet du professionnel de la santé, la nature ou l’objet du service fourni, ainsi que le numéro de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ), la date, l’heure et l’adresse où le service sera fourni.

J’autorise le SIVET, son représentant ou son mandataire à contacter directement le fournisseur de service pour lequel le service d’interprétation est requis afin d’obtenir et valider le nom complet du professionnel de la santé, la nature ou l’objet du service fourni, ainsi que le numéro de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ), la date, l’heure et l’adresse où le service sera fourni qui doit être vérifiée par le SIVET, son représentant ou son mandataire afin de remplir adéquatement ses obligations, et ce, pour la période indiquée plus haut.

L’accord entre en vigueur à la date de la signature, et ce, pour une durée de 3 ans.

ET J'AI SIGNÉ :

DATE :

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